Tempat Berbagi dan Konsultasi Ilmu Kebidanan

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN


Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :

I.    Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis .
Keuntungan catatan naratif
  1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
  2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
  3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes. 2001.)

Kelemahan catatan naratif
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
  1. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
  2. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
  3. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
  4. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
  5. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 )

Pedoman dalam teknik narrative :
•    gunakan batasan-batasan standar
•    ikuti langkah-langkah proses usulan
•    buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
•    catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :
o    Lembar penerimaan
o    Lembar muka
o    Lembar instruksi dari dokter
o    Lembar riwayat penyakit
o    Lembar catatan perawat
o    Lembar catatan lainnya

Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas).Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :
•    Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain
•    Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu
•    Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
•    Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
•    Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances, Fiscbach. 1991)

II.   Flow Sheet /Checklist

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis .
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda, Alfaro. 1987).
            Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, diantaranya yaitu

Keuntungan
  1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.
  2. Memperkuat aspek legal.
  3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan.
  4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.
  5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.
  6. Membatasi narasi yang terlalu luas.

Kerugian
  1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.
  2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format.
  3. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur .

3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
  1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.
  2. Lengkapi format dengan kata kunci.
  3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi.
  4. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk  mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.
  5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
  6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).
  7. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
  8. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

4)   Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen:
1.      Kolom untuk menempatkan tanda ceklist
2.      Inisial orang yang melakukan pengkajian
3.      Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
4.      Tanggal dan waktu saat memasukkan data.



Sumber

Wildan. Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Surabaya
http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhan-kebidanan/. Tanggal 22 september 2012. Jam 13:10
http://materibidan.blogspot.com/2010/10/teknik-pendokumentasian.htmlB.Flow Sheet dan Checklist. tanggal 22 september 2012. Jam
Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta
Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
Philadelphialawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. CarolusDepkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI,JakartaDepkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
http://berita-internet-harian.blogspot.com. Diakses: 22 september 2012. Jam 13:10
http://enyretnaambarwati.blogspot.com. Diakses : 22 september 2012. Jam 13:10

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on Google+

Related : TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

0 comments:

Poskan Komentar